【おとなのナイトパーティ!申込フォーム】

【日 時】
2019年6月22日 土曜 20:00 ~22:00 
受付開始:19:45~

【会 場】
カフェルーターズ青山
東京都港区北青山3-3-7  第一青山ビル2階 

【会 費】
・男性 おひとり様 ¥6,500
・女性 おひとり様 ¥5,000

::::::::::::::

■ お名前(漢字フルネーム)

■ よみがな(かなフルネーム)

■ 電話番号(ハイフンなし)※万が一メールが届かない場合のみ使用します

■ メールアドレス 
※携帯アドレスを登録の方! 必ずPCからのメッセージを受信できるようドメイン(@salondesalon.com)受信の設定をお願いします。

■ ご年齢
20代前半20代後半30代前半30代後半40代前半40代後半50代60代以上

【 ご 参 加 人 数 】

■ 男性参加人数

■ 女性参加人数

::::::::::::::
::::::::::::::
【一緒にお申込みするご友人がいる場合はご記入ください】

■ご友人様のお名前1

■ご友人様のお名前2

::::::::::::::
::::::::::::::

◎送信するとご登録のアドレス宛に自動返信メールが送られます。
万が一届かない場合は、迷惑メールフォルダをご確認のうえアドレスに間違いがないかご確認ください。